Transtornos

Esquizofrenia

Por Débora Maciel – psicanalista e psicopedagoga

“…pacientes psicóticos tem uma severa falta de desenvolvimento do ego, com imagens do eu e objetais muito indiferenciadas e a concomitante falta de fronteiras do ego… ” – Kernberg.

A esquizofrenia é uma doença biológica que envolve alterações cerebrais de nível celular e químico, comprometendo diferentes funções do psiquismo. Considerada um distúrbio psicótico, a pessoa esquizofrênica perde contato com a realidade, criando idéias irracionais ou percepções distorcidas. Pode se dizer que a esquizofrenia é uma divisão da realidade com distúrbios do pensamento, perceptivos e emocionais e com ações impróprias.

Sua causa é multifatorial, a qual, apresenta fatores genéticos e ambientais. A hereditariedade é um aspecto importante, os genes, uma vez presente no código genético de uma pessoa com predisposição a doença, e os fatores ambientais – tais como, traumatismo no parto, infecções maternas durante a gestação, experiências psicológicas negativa na infância, etc. – influenciam diferentes etapas do desenvolvimento e amadurecimento do Sistema Nervoso Central, provocando alterações cerebrais que serão o ponto crucial para os sintomas da doença.

O pensamento do esquizofrênico é fragmentado, distorcido por falsas convicções, conhecidos como delírios. Sua atenção é deteriorada, ou seja, qualquer estimulo ou parte do pensamento o distrai. Além de perceberem coisas que não existem, eles possuem alucinações, sendo a maioria auditiva, comparados a sonhos em uma mente desperta, ou seja, transformando o irreal em real.

Estudiosos afirmam que a esquizofrenia, geralmente, inicia-se na adolescência e no inicio da vida adulta, variando entre os 15 aos 45 anos, podendo raramente ocorrer na infância, atingindo tanto homens quanto mulheres. Normalmente eles possuem dificuldades para evoluir nos estudos, trabalhos e formar família.

Bleuler colocou quatro sintomas principais da esquizofrenia: afrouxamento dos nexos associativos do pensamento – são idéias associadas de forma errada e com prejuízo da lógica – o autismo – comportamentos introspectivos, isolamento social e dificuldade de relacionamento e comunicação com outras pessoas – a afetividade ambivalente – contradição de emoções e sentimentos em diferentes contextos e situações sociais, levando a inadequações de expressões afetivas, com reações de raiva, tristeza e alegria onde esta resposta não é esperada – a avolição – ausência de vontade, comportamento desmotiva e apático, sem interesse ou persistência em atividades diárias ou com aumento da ociosidade.

Os esquizofrênicos vivem a maior parte do tempo, em um mundo interior, preocupados com idéias ilógicas e imagens irreais. Muitos oscilam em caráter esquizofrênico e outros permanecem retraídos e isolados socialmente. A esquizofrenia não é uma doença curável os portadores desta doença têm surtos que vão e voltam.

Alguns indivíduos com esquizofrenia, desde a infância ou inicio da adolescência, possuem dificuldades escolares, problemas com atenção (memória ou aprendizado), dificuldade de iniciativa e persistência nas tarefas, limitações intelectual (pouca leitura e estímulos por deficiências cognitivas), alterações na capacidade de socialização e comunicação, comportamento impulsivo e dificuldade de perceber e lidar com suas limitações.

Enquanto outros têm bom desempenho pessoal, estudam, são independentes, inteligentes e tem maior autonomia. A primeira crise nestes indivíduos acontecerá de forma como um retrocesso e perdas de conquistas implicando nos campos afetivo, de relacionamento pessoal, familiar, laborativo, relacionados ao trabalho e estudos. Podendo, em alguns casos, voltar a vida anterior na estabilidade da doença; no entanto outros não conseguem voltar a trabalhar,  podendo ocupar-se com outras atividades sem sobrecarregar-se.

A esquizofrenia sofre influencias biológicas e genéticas (hereditariedade) e também ambientais (meio externo). As influencias biológicas e genéticas está relacionada aos genes (DNA), ou seja, a existência de outros membros da família com o transtorno e que a probabilidade de uma pessoa ter esquizofrenia está correlacionada com a proximidade do parentesco. O Modelo Estresse-diátese reúne a causa da esquizofrenia, onde é representado os fatores biológicos da doença como os genes de predisposição à esquizofrenia. As causas vindas do ambiente estão relacionadas a traumas físicos ou psíquicos, experiências psicológicas negativas, infecções durante a gestação ou na primeira infância, complicações da gravidez e do parto.

Possuir os genes não significa necessariamente que a pessoa adoecerá, os pais podem possuí-lo e não os manifestá-lo e o filho manifestar a doença posteriormente. Para que ela se desenvolva, é necessário que se instale o fator ambiental. Existe uma interação entre fatores ambientais e genéticos, desde a concepção a vida intrautero até o final do desenvolvimento cerebral na adolescência. De certa forma, os genes ficam “adormecidos” e só serão ativados se algum fator externo determinar. Após a ativação os genes provocam alterações no cérebro durante seu desenvolvimento, deixando o individuo com risco maior de adoecer na adolescência e na fase adulta.

O termo mais conhecido aplicado a estados mentais, onde uma pessoa perde conexões com a realidade do mundo exterior, é a psicose, ela está presente não só na esquizofrenia como também em outras doenças psiquiátricas. A psicose é uma síndrome com ocorrências de delírios e alucinações, os pacientes perdem a capacidade de reconhecimento da realidade acreditando muito mais em suas experiências internas do que na realidade externas. Sua característica fundamental PE o prejuízo da capacidade de julgamento ou ajuizamento da realidade, o que normalmente acontece em casos de desorganização psíquica grave, como a desorganização de pensamentos, de emoções e comportamentos.

Quando as alucinações e delírios vêm a tona leva-se o nome de surtos. No caso da esquizofrenia, os sintomas psicóticos vão surgindo gradativamente e surgem no momento da primeira crise, quando é tão abundante que o indivíduo não consegue mais esconder. Esta evolução é tão lenta que pode levar ano para ser revelado.

Pela variedade de sintomas e pela multiplicidade de fatores envolvidos na origem da esquizofrenia, ela pode ser considerada um grupo de várias doenças diferentes. Cogita-se em espectro esquizofrênico onde estariam inseridos a esquizofrenia e as demais psicoses e o transtorno de personalidade esquizotípico, uma espécie de personalidade pré-esquizofrenica que encontramos em alguns pacientes antes do primeiro surto. Apesar toda esta variabilidade, a maioria dos pesquisadores permanece firme quanto a ela ser uma doença única com diversas apresentações.

Kraepelin e Bleuler classificaram a esquizofrenia em principais subtipos da esquizofrenia: a paranóide, desorganizado (antes conhecida como hebefrenica), catatônico, indiferenciado e residual.

Esquizofrenia Paranóide: Sua característica principal são os delírios e as alucinações auditivas e visuais (um ou mais), principalmente os delírios de perseguição ou grandeza. O primeiro episodio da doença costuma aparecer entre os 20 e 30 anos, onde alguns indivíduos já estabeleceram uma vida social que o ajudará durante a doença. Eles são menos atingidos em suas faculdades mentais, respostas emocionais e comportamentais. Apresentam tensão, desconfiança, agressividade, são hostis e reservados. Normalmente comportam-se bem socialmente.

Esquizofrênico Desorganizado (hebefrenico): Possui desorganização psíquica, apresentam pouco delírios ou um delírio simples, caracteriza por uma regressão acentuada a um comportamento primitivo (infantil). O inicio costuma ser antes dos 25 anos. Tem grande dificuldade em expressar sentimentos e reações afetivas dificultando sua compreensão. Tem dificuldade em atividades que exijam habilidade e/ou agilidades por ter movimentos desengonçados, lentos ou bruscos.

Esquizofrenia Catatônico: Neste tipo de esquizofrenia destaca-se essencialmente uma perturbação psicomotora, a qual envolve estupor (estado mórbido), negativismo, rigidez, excitação ou posturas. Incluem estereotipias, maneirismo e flexibilidade, como características associadas. O individuo pode se tornar inteiramente introspectivo e a fala fica ausente.

Esquizofrenia Indiferenciado: São indivíduos esquizofrênicos que não se encaixam em um tipo ou outro.

Esquizofrenia residual: Tem como características a presença continua de perturbações esquizofrênicas com ausência de sintomas ativos ou suficientes para classificação. Possui dificuldade de expressar emoções, retraimento social, comportamento excêntrico, pensamento ilógico, leve diminuição de associações.

Apesar desta classificação de subtipos ser muito usada, alguns pesquisadores propôs uma divisão em tipos de sintomas, sendo eles positivos e negativos, proposta esta que ganhou maior aceitação.

Os Sintomas Positivos representam sintomas que o individuo possui mais do que o comum, ou seja, têm qualidade de adição, como os delírios e as alucinações, diminuição de associações, comportamento bizarros e fala aumentada.

Já os Sintomas Negativos são sintomas que o individuo possui a menos que o comum, como diminuição afetiva, pobreza de discurso e de conteúdo, bloqueio, desalinho pessoal, falta de motivação, anedonia, retraimento social, defeitos cognitivos e déficits de atenção. Indivíduos que possuem sintomas positivos têm estruturas cerebrais normais e respostas relativamente boas a tratamentos. Os que possuem sintomas negativos têm anormalidades nas estruturas cerebrais e fraca resposta ao tratamento. Estes sintomas se misturam em graus variados independente dos subtipos de esquizofrenia contribuindo para a diversidade clinica dessa doença. Enquanto os esquizofrênicos paranóides possuem mais sintomas positivos os desorganizados e catatônicos possuem mais sintomas negativos.

Além destes sintomas, a esquizofrenia possui outros que não podem deixar de serem mencionados, são eles, delírios e alucinações.

Os Delírios são crenças fantasiosas capazes de interferirem no comportamento, atitudes, relações e na forma de a pessoa avaliar e julgar a realidade. Os delírios como são produtos do pensamento, tem uma possibilidade infinita de temas, como por exemplo, Delírios de Perseguição: particular da esquizofrenia paranóide, é conhecido como paranóia ou mania de perseguição, causando atitude de medo e defesa – Delírios de Autorreferência: o individuo acredita estar em evidencia, sendo o centro das atenções, este geralmente acompanha os delírios de perseguição – Delírios Misticos ou Religiosos: esse refere-se a temas ligados a Bíblia e à religiões cristãs – Delírios de Grandeza: o paciente sente-se poderoso, melhor que outras pessoas, com dons especiais, como o de prever o futura, influenciar pessoas ou fatos externos, como clima, guerras, catástrofe, acredita ser alguém famoso ou com poder; portam-se com arrogância e prepotência, dificilmente acreditam que estão com problemas recusando a fazer tratamento – dentre outros.

As Alucinações são a falta de percepções de objetos inexistentes e que possuem as mesmas características das percepções reais, ou seja, tem-se a clara percepção de um objeto sem que de fato ele exista. Diferente das ilusões que podem ser corrigidas, as alucinações não podem ser alteradas pela vontade própria. As ilusões são comuns no dia-a-dia, no entanto as alucinações são sempre patológicas é resultado de um funcionamento anormal do cérebro, que cria percepções falsas ou julga erradamente percepções internas como externas. Em outros distúrbios psíquicos (depressão, transtorno bipolar, alcoolismo) e neurológicos (isquemia ou derrame cerebral, demência, tumores, esclerose múltiplas) também pode existir a presença das alucinações, porem em todas o individuo sofre perturbação mental intensa com alteração de seu comportamento. As alucinações podem ocorrer nos cinco sentidos (audição, visão, olfato, paladar e tato) e também na percepção do funcionamento interno do corpo (batimentos cardíacos, funcionamento intestinal, metabolismo, respiração, etc.).

O comportamento de pessoas com esquizofrênica é uma conseqüência dos sintomas, como os delírios e alucinações, a desorganização psíquica e do pensamento e os sintomas negativos e cognitivos; seria difícil qualificá-los como sendo como específicos da doença, já que, são sintomas universais e comuns a todos pacientes. Portanto, segue alguns comportamentos que são freqüentes na esquizofrenia: Agressividade e Impulsividade, os quais se limitam a crises psicóticas apesar de alguns indivíduos, mesmo em momentos críticos, não exibirem comportamento agressivo; os comportamentos impulsivos podem ser tanto heteroagressivos (dirigidos a outros) como autoagressivos (dirigidos a si mesmo). Asseio corporal e Cuidado com a aparência, relacionado ao descuido com a higiene e aparência física e falta de cuidado com a saúde. Inquietação e Agitação psicomotora, a inquietação começa por uma ansiedade desprovida de um estado de angustia que extrapola o limite psíquico se expandindo para esfera corporal causando inquietação motora, a qual pode vir acompanhada de impaciência e irritabilidade. Rígido e Repetitivo, alguns desenvolvem rituais, manias podendo também desenvolver sintomas obsessivo-compulsivo semelhantes ao TOC. Tentativa de suicídio, geralmente é provocada por uma somatória de fatores, relacionados à doença, à historia da pessoa e à família. Comportamento Hipersexualizado, possui dificuldade de conter impulsos sexuais e sexualidade imatura, sendo mais comum em esquizofrênicos desorganizados (hebefrênicos). Comportamento regredido e Infantil, possuem atitudes pueril e infantilizada, parecem ingênuos, riem a toa ou fazem “birra”. Uso e abuso de Álcool e outras Drogas, uso e abuso de substancias, como álcool, tabaco, drogas ilícitas.

TRATAMENTO

A esquizofrenia atinge indivíduos que possuem perfil psicológico individual, família e social único. No enfoque terapêutico o tratamento deve ser voltado para como ele será ajudado pelo tratamento. Os agentes farmacêuticos são utilizados para presumíveis desequilíbrios químicos e as estratégias não farmacológicas devem abordar questões não biológicas também. No entanto, os enfoques terapêuticos isolados raramente é suficiente para uma abordagem satisfatória. Por isso, as modalidades psicossociais devem ser integradas ao regime de tratamento medicamentoso e apoiá-lo. Segundo pesquisas, a maioria de paciente esquizofrênicos se beneficiam do uso combinado de tratamentos medicamentoso e psicossocial.

A hospitalização é adquirida com a finalidade diagnostica, estabilização de medicamentos, segurança do paciente em casos suicida ou homicida e comportamentos amplamente desorganizados, incluindo incapacidade de necessidades básicas.

Para os tratamentos somáticos são utilizados antipsicóticos, divididos em três classes principais, os antagonistas dos receptores dopamínicos, risperidona e clozapina. Outro tratamento somático utilizado é a terapia eletroconvulsiva, sendo indicada para pacientes catatônicos e para pacientes que por algum motivo não podem domar antipsicóticos.

Nos tratamentos psicossociais pode-se utilizar a terapia: com tratamento voltado para as necessidades e deficiências do paciente utilizando a técnica de reforço e treinamento de habilidade social para aumentar a capacidade de relacionamento social, auto suficiência, habilidade pratica e comunicação interpessoal. O reforço utilizado é através de elogios e recompensas. Terapia orientada para a família: quando o paciente recebe alta e volta para esta família, a mesma precisa estar preparada para recebê-lo, o foco da terapia deve estar sobre situações imediatas e deve incluir a identificação e evitamento de situações potencialmente problemáticas. Após a alta, também é importante focar no processo de recuperação, principalmente sua extensão e freqüência. Terapia de grupo: é focada em planos para a vida real, problemas e relacionamentos. É efetiva principalmente para a redução de isolamento social, aumento do senso de coesão e melhora o teste de realidade de pacientes com esquizofrenia. Psicoterapia individual: a utilização da terapia individual se torna útil e se soma aos do tratamento farmacológicos.

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